Έντυπο υπαναχώρησης

ΕΝΤΥΠΟ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ

(συμπληρώστε και επιστρέψτε το παρόν έντυπο μόνο εάν επιθυμείτε να υπαναχωρήσετε από τη σύμβαση)

 

ΠΡΟΣ:

«ΕΥΑΓ. ΜΟΥΡΓΕΛΑΣ & ΣΙΑ Ο.Ε.» και με το διακριτικό τίτλο «Epsilon  Tele Data», που εδρεύει στον Άγιο Δημήτριο Αττικής και επί της Λεωφόρου Βουλιαγμένης, επί της οποίας φέρει τον αριθμό 360, τ.τ. 17342, Αττικής, με στοιχεία επικοινωνίας: τηλ. 210-9919200, φαξ 210-9921900 και e-mail: info@etd.gr

ΔΗΛΩΣΗ ΥΠΑΝΑΧΩΡΗΣΗΣ:

Γνωστοποιώ/Γνωστοποιούμε (*) με την παρούσα ότι υπαναχωρώ/υπαναχωρούμε (*) από τη σύμβασή μου/μας (*) πώλησης των ακόλουθων αγαθών:

2.1.- ……………………………………………………………………………………

2.2.- …………………………………………………………….………………………

2.3.- ………………………………………………………………….………………….

2.4.- ……………………………………………………………………..………………

2.5.- ………………………………………………………………………..……………

2.6.- ……………………………………………………………..………………………

2.7.- …………………………………………………………………….………………

2.8.- ……………………………………………………………………..………………

2.9.- ………………………………………………………………………..……………

2.10.- ……………………………………………………………………………………

ΧΡΟΝΟΣ ΠΑΡΑΓΓΕΛΙΑΣ

Που παραγγέλθηκε(-αν) στις (*)/που παρελήφθη(-σαν) στις (*)

2.1.- ……………………………………………………………………………………

2.2.- …………………………………………………………….………………………

2.3.- ………………………………………………………………….………………….

2.4.- ……………………………………………………………………..………………

2.5.- ………………………………………………………………………..……………

2.6.- ……………………………………………………………..………………………

2.7.- …………………………………………………………………….………………

2.8.- ……………………………………………………………………..………………

2.9.- ………………………………………………………………………..……………

2.10.- ……………………………………………………………………………………

ΟΝΟΜΑ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗ

Όνομα ………………………………………….. Επώνυμο ………………………… Πατρώνυμο ……………………………………….. Μητρώνυμο ……………………

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΚΑΙ ΣΤΟΙΧΕΙΑ ΕΠΙΚΟΙΝΩΝΙΑΣ ΚΑΤΑΝΑΛΩΤΗ

Δήμος ………………………………………… Οδός ………………………………… Αριθμός …………………………………………… Τ.Κ. …………………………….. Τηλέφωνο ……………………………e-mail …………………………………………..…….

ΤΡΟΠΟΣ ΠΛΗΡΩΜΗΣ

Α) Τράπεζα ………………………………… Αριθμός Πιστωτικής Κάρτας ………………………………………………… Χρόνος Πληρωμής …………………………. Ποσό ……………………………………. (για την περίπτωση πληρωμής μέσω πιστωτικής κάρτας)

Β) Τράπεζα ………………………………… Αριθμός Λογαριασμού  ………………………………………………… Χρόνος Πληρωμής …………………………. Ποσό ……………………………………. (για την περίπτωση πληρωμής μέσω τραπεζικού λογαριασμού)

Γ) Μεταφορική Εταιρεία ………………………………………………… Χρόνος Πληρωμής …………………………. Ποσό ……………………………………. (για την περίπτωση πληρωμής μέσω αντικαταβολής)

Υπογραφή καταναλωτή(-ών)

(μόνο εάν το παρόν έντυπο κοινοποιηθεί σε χαρτί)

 

 

  • Ημερομηνία

………………/……………………./…………………….

——————————————————-

(*) Διαγράφεται η περιττή ένδειξη.